Ist die  Übungsauswahl und -dosierung die am wenigsten standardisierte Kernkompetenz der Physiotherapie?

// HINTERGRUND

Therapeutische Übungen stehen in klinischen Praxisleitlinien für muskuloskelettale Beschwerden an oberster Stelle der Behandlungsempfehlungen. Sie bilden das Markenzeichen physiotherapeutischer Bewegungsexpertise. Der Artikel grenzt therapeutische Übungen klar von allgemeiner Bewegungsförderung oder Lebensstilberatung ab: Bei Übungstherapie handelt es sich um gezielte, geplante, strukturierte und wiederholte körperliche Aktivitäten mit einem konkreten therapeutischen Ziel. Die Übungsverschreibung umfasst deshalb den gesamten klinischen Prozess von der Auswahl über die Dosierung, Steigerung, Anpassung bis hin zum Absetzen/Regression einer Übung.

Trotz dieser zentralen Rolle wird die Übungsverschreibung in der Praxis oft nicht mit der Präzision und wissenschaftlichen Begründung geliefert, die man erwarten würde. Die Autoren beschreiben das Kernproblem wie folgt:

• Übungskategorien und Gerätebezeichnungen ersetzen keine Begründung: Bezeichnungen wie „Kräftigung“, „Beweglichkeit“ oder „motorische Kontrolle“ – ebenso wie bloße Beschreibungen nach Geräten oder Körperregionen – nennen lediglich die Übungsart oder das Hilfsmittel. Sie verraten jedoch nichts über die Behandlungsabsicht, die individuelle Belastungssteuerung oder das angestrebte körperliche Ergebnis.
• Übungsauswahl ist ein Prozess, kein Produkt: Das Aushändigen einer Übungsliste reicht nicht aus. Eine wirksame Verschreibung muss individuelle Faktoren wie Gewebetoleranz, Symptomverhalten, Begleiterkrankungen, persönliche Ziele, Vorerfahrungen und Erwartungen der PatientInnen berücksichtigen.
• Dosierung ist Teil der Denklogik: Parameter wie Intensität, Satz- und Wiederholungszahlen, Häufigkeit und Pausen sind keine Nebensachen, sondern bestimmen den Reiz für den Körper. Ohne klare Dosierung lässt sich nicht beurteilen, ob eine Übung unwirksam war oder schlicht falsch dosiert wurde.
• Anpassung muss fortlaufend geschehen: Die Anpassung an PatientInnen ist kein einmaliges Zuordnen einer Übung zu einem Befund, sondern ein fortlaufender Prozess, der sich mit dem Verlauf der Gewebeheilung und den Reaktionen der PatientInnen verändert.
• Gewohnheiten und soziale Medien als Ersatz: Weil ein strukturierter Denkrahmen fehlt, greifen Behandelnde in der Praxis häufig auf gewohnte Handlungsmuster, Bauchentscheidungen oder Übungssammlungen aus sozialen Medien und KI-Tools zurück, die losgelöst vom individuellen Kontext vermittelt werden.

// METHODIK

Bei dieser Arbeit handelt es sich um einen theoretischen Fachartikel (‚Professional Practice Paper‘). Die Autoren werteten bestehende Studien zu Problemen bei der Übungsplanung aus und prüften vorhandene Dokumentations-Tools (z. B. CERT, TIDieR, i-CONTENT) sowie regional- oder krankheitsspezifische Reha-Modelle. Darauf aufbauend entwickelten sie ein neues Modell für den klinischen Entscheidungsprozess (Exercise Decision-Making Framework, siehe Abbildung 1).

// ERGEBNISSE

Die Arbeit identifiziert drei wesentliche Warnzeichen dafür, dass Entscheidungen bei der Übungsauswahl derzeit meist unbewusst im Kopf der Behandelnden ablaufen, statt transparent begründet zu werden:

1. Geringes Selbstvertrauen: Viele PhysiotherapeutInnen und BerufsanfängerInnen fühlen sich bei der Dosierung und Verschreibung von Übungen bei Schmerzzuständen unsicher und unzureichend vorbereitet.
2. Mangelnde Transparenz in Studien: In wissenschaftlichen Übersichten variieren die eingesetzten Übungsdosierungen extrem; zudem fehlen in vielen Studien die notwendigen Angaben, um Übungen in der Praxis exakt nachzumachen.
3. Unbegründete Praxisunterschiede: PatientInnen mit identischen Beschwerden erhalten je nach Praxis völlig unterschiedliche Übungen und Dosierungen, ohne dass dies durch deren Zustand oder Wünsche begründet werden kann. Selbst ExpertInnen zeigen in Befragungen keinen Konsens bei grundlegenden Fragen wie der Übungsanzahl oder Satzpausen.

Um diesen Problemen zu begegnen, stellt die Studie ein Entscheidungsmodell vor, das den Denkprozess in sechs aufeinander aufbauende Schritte gliedert (Abbildung 1):

1. Gesundheitszustand: Erfassung von Kontraindikationen, betroffenem Gewebe, Behandlungsleitlinien und schmerzauslösenden Bewegungen.
2. Reha-Phase: Einordnung des aktuellen Zustands in eine Schutzphase, eine Phase der kontrollierten Belastung oder eine Phase der Rückkehr zu Alltag und Sport (basierend auf Schweregrad, Reizbarkeit, Art der Störung, Stadium und Stabilität).
3. Behandlungsziel: Festlegung des Hauptziels (z. B. Schmerzreduktion, Beweglichkeit, Muskelkraft/Muskelausdauer oder Bewegungskoordination).
4. Patientenorientierte Faktoren: Berücksichtigung der persönlichen Ziele, der bisherigen Trainingserfahrung, der Einstellungen sowie des Zugangs zu Geräten und Zeit.
5. Auswahl & Dosierung: Wahl der konkreten Übung und Reizstärke unter Einbezug von Erkenntnissen zum motorischen Lernen und zur Muskelaktivierung.
6. Fortlaufende Anpassung: Gezieltes Verändern von Schwellenwerten wie Intensität, Umfang, Bewegungsgeschwindigkeit oder Umgebungsanforderungen, wenn Schmerz, Ermüdung oder Ausweichbewegungen auftreten.

// DISKUSSION

Die Studie erklärt, warum bisherige Lösungsansätze das Problem nicht lösen konnten:

• Bestehende Tools (wie CERT oder TIDieR) helfen zwar dabei, Übungen nach einer Studie vollständiger aufzuschreiben, sie leiten aber nicht den vorherigen Denkprozess an, warum eine Übung so gewählt wurde.
• Behandlungsleitlinien empfehlen zwar fast immer Übungen, sagen aber selten konkret, wie diese im Einzelfall dosiert oder angepasst werden sollen.

Als eigene Limitation nennt die Arbeit, dass sie zunächst nur die Notwendigkeit und den theoretischen Hintergrund des Denkrahmens darlegt. Die genaue Überprüfung, ob das Modell den Praxisalltag tatsächlich verbessert, erfolgt erst in einer nachfolgenden Untersuchung. Zudem betonen die Autoren, dass das Modell keine starre Anweisung ist und das klinische Urteilsvermögen der Behandelnden nicht ersetzen soll.

// KONKLUSION

Die 3 wichtigsten Kernbotschaften für den Behandlungsalltag:

• Denkprozess vereinheitlichen: Nicht die Übungen selbst müssen für alle PatientInnen gleich sein, sondern die Art und Weise, wie Behandelnde ihre Entscheidungen von der Untersuchung bis zur Übungsauswahl begründen.
• Dosierung gezielt einsetzen: Intensität, Umfang und Bewegungssteuerung sind Werkzeuge, die fortlaufend an das Befinden der PatientInnen angepasst werden müssen.
• Individuelle Anpassung als fortlaufenden Prozess leben: Die Übungsanpassung ist kein einmaliges Zuordnen zu einer Diagnose bei der Erstuntersuchung, sondern ein dynamischer Prozess, der den Behandlungsverlauf kontinuierlich an das biopsychosoziale Profil und die Reaktionen der PatientInnen anpasst.

// QUELLE

Hinrichs-Kinney L, Mintken PE, Zaffarano B. Exercise prescription: Physiotherapy’s most important and least standardized skill. Musculoskelet Sci Pract 2026; 85: 103631.

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