Posteriore Schulterinstabilität: Reicht Physiotherapie als Goldstandard aus?

// HINTERGRUND

Posteriore Schulterinstabilitäten machen etwa 2-10 % aller Fälle von glenohumeraler Instabilität aus. Im Vergleich zur anterioren Instabilität ist dieses Krankheitsbild klinisch weniger gut verstanden und präsentiert sich oft als Spektrum von vagen Schmerzsymptomen bis hin zu strukturellen Schäden durch rezidivierende Mikrotraumata. Da die Evidenzlage bisher begrenzt war, blieben viele Aspekte des Managements kontrovers. Ziel dieser Untersuchung war es, eine internationale Expertenmeinung zur Diagnose und Behandlung zu etablieren.

// METHODIK

In einem zweiteiligen internationalen Delphi-Konsensverfahren erarbeiteten 71 spezialisierte Schulterchirurg*innen aus 12 Ländern einheitliche Empfehlungen. Die Expert*innen wurden 6 Arbeitsgruppen (u. a. Diagnose, konservative Therapie, Labrum-Refixation und Rehabilitation) zugeteilt. Ein Konsens wurde ab einer Zustimmung von 80 % definiert, während 100 % Übereinstimmung als einstimmig galten.

// ERGEBNISSE

Die Expert*innen erzielten in 63 % der untersuchten Aussagen einen starken oder einstimmigen Konsens.

• Diagnose: Die Verwendung der ABC-Klassifikation (siehe Exkurs) und die MRT als bevorzugte Bildgebung wurden stark befürwortet.
• Konservatives Management: Es herrschte Einstimmigkeit darüber, dass Erst-Luxationen, Patient*innen mit ligamentärer Laxität oder geringem funktionellem Anspruch primär konservativ behandelt werden sollten. Empfohlen wird:
  • Phase 1 (Woche 0–3): Ruhigstellung (Immobilisation) für 2 bis 3 Wochen. Wichtig ist die Armposition in Neutralrotation. Ein spezielles Abduktionskissen bietet laut Konsens keinen zusätzlichen Vorteil.
  • Phase 2 (Woche 1–2): Beginn mit Beweglichkeitsübungen, sobald die Schmerzen es zulassen.
  • Phase 3 (Kraftaufbau): Start des Widerstandstrainings, sobald die volle Beweglichkeit wiederhergestellt ist und die Übungen ohne Angst vor einer Luxation durchgeführt werden können.
  • Phase 4 (Sport-spezifisch): Start des sportartspezifischen Trainings, wenn sowohl die volle Beweglichkeit als auch die volle Kraft zurückgekehrt sind.
  • Dauer: Ein konservativer Versuch sollte mindestens 6-8 Wochen konsequent durchgeführt werden, bevor eine OP in Erwägung gezogen wird (es sei denn, es treten weitere Luxationen auf).
• Chirurgie: Indikationen für eine Labrum-Refixation sind symptomatische Instabilität, rezidivierende Luxationen und persistierender Schmerz nach gescheiterter Physiotherapie.
  • Labrum-Repair: Das abgerissene Labrum wird mit Ankern wieder fixiert.
  • Knöcherne Augmentation (Bone Block): Diese kommt zum Einsatz, wenn ein massiver Knochenverlust an der Pfanne (Glenoid) vorliegt – meist ab einem Defekt von 15-20 %.
  • Glenoid-Osteotomie: Hierbei wird die Stellung der Gelenkpfanne operativ verändert (z. B. bei starker Retroversion), was jedoch mit einer höheren Komplikationsrate (bis zu 34 %) verbunden sein kann
• Return to Play (RTP): Einstimmigkeit herrschte bei den Kriterien für die Sportrückkehr: Wiederherstellung von Kraft und Beweglichkeit (>90 % im Seitenvergleich), Schmerzfreiheit, fehlende Angst vor Luxation und wiederhergestellte Propriozeption. Ein fester Mindestzeitpunkt für die Rückkehr nach konservativer Therapie wurde nicht festgelegt, nach Operationen sind jedoch mindestens 4 Monate erforderlich.

// EXKURS ABC-KLASSIFIKATION

Die Expert*innen empfehlen diese Klassifikation, um die posteriore Instabilität besser zu beschreiben und die Behandlung zu steuern. Sie teilt das Krankheitsbild in drei Bereiche ein:

• A (Art der Instabilität): Unterschieden wird zwischen Subluxation und Dislokation/Luxation.
• B (Beurteilung der Symptomatik): Hier wird geschaut, ob die Instabilität funktional (oft muskulär bedingt) oder strukturell (durch Gewebeschäden wie Labrumrisse) ist.
• C (Ursache): Unterscheidung zwischen konstitutionell (angeborene Faktoren wie Kapsellaxität) oder erworben (durch Trauma oder repetitive Belastung).

// DISKUSSION

Die Studie verdeutlicht, dass trotz hoher Übereinstimmung in Kernbereichen weiterhin Unklarheiten bestehen, etwa bei der Notwendigkeit von Kontrastmittel-Untersuchungen oder dem Einsatz von Orthobiologika. Als Limitation wird das Evidenzniveau (Level V) angeführt, da es sich um Expert*innenmeinungen handelt, die anfällig für Selektionsbias sein können. Zudem erschwert das breite Spektrum der posterioren Pathologien allgemeingültige Aussagen.

// KONKLUSION

Für die therapeutische Praxis bedeutet dies eine klare Orientierung an der ABC-Klassifikation zur Befunderhebung. Die konservative Therapie bleibt bei Erst-Luxationen der Goldstandard, wobei Patient*innen mindestens 6 bis 8 Wochen intensiv rehabilitiert werden sollten. Entscheidend für die Sportfreigabe ist kein fester Zeitplan, sondern das Erreichen objektiver Kriterien wie 90 % Kraft und Beweglichkeit im Vergleich zur Gegenseite. Der Erfolg der Therapie hängt jedoch nicht nur von der Kraft ab. Nutze Tools wie den RSI-Score oder gezielte Fragen, um die psychologische Bereitschaft und das Vertrauen der Patient*innen in ihre Schulter zu beurteilen.

// QUELLE

Hurley ET, Aman ZS, Doyle TR et al. Posterior Shoulder Instability International Consensus Group. Posterior Shoulder Instability, Part I-Diagnosis, Nonoperative Management, and Labral Repair for Posterior Shoulder Instability-An International Expert Delphi Consensus Statement. Arthroscopy. 2025; 41 (2): 166-180.e11.