Bildgebung ohne Befund
// HINTERGRUND Schmerz ist der häufigste Grund, warum Menschen medizinische Hilfe suchen. Dennoch bleibt die Diagnose akuter und chronischer Schmerzzustände an ein rein strukturelles Paradigma gebunden, das eine…
WeiterlesenReturn to Running nach Achillessehnenruptur
Entscheiden wir nach wissenschaftlichen Kriterien oder nach Gefühl?
>> Ein internationaler ExpertInnenkonsens definiert erstmals 7 konkrete klinische Kriterien für die sichere Freigabe des Laufens nach einer operierten Achillessehnenruptur – während ein klassischer Parameter, die Symmetrie des Wadenumfangs, als ungeeignet ausgeschlossen wird.
// HINTERGRUND
Die jährliche Inzidenz von Achillessehnenrupturen steigt kontinuierlich um durchschnittlich 2,7 %. Betroffen sind vor allem sportlich aktive Personen im Alter zwischen 30 und 49 Jahren, bei denen die Erholungszeit im Schnitt 11 Monate beträgt. Die operative Versorgung minimiert das Re-Rupturrisiko gegenüber dem konservativen Vorgehen (3,16 % vs. 9,62 %), weshalb sie bei AthletInnen bevorzugt wird. Doch wann ist der richtige Zeitpunkt für den Einstieg ins Laufen (=Return to Running, RTR)? Bislang fehlte es an evidenzbasierten Kriterien für diesen wichtigen Übergang, sodass Entscheidungen oft auf bloßen Zeitvorgaben oder subjektiven Schätzungen basierten.
// METHODIK
In einer 3-rundigen, modifizierten Delphi-Konsensusstudie stimmten 35 internationale, multidisziplinäre ExpertInnen (darunter ChirurgInnen, SportärztInnen und PhysiotherapeutInnen) über potenzielle Kriterien ab. Ein Kriterium galt als angenommen oder ausgeschlossen, wenn mindestens 75 % Zustimmung oder Ablehnung auf einer 5-stufigen Likert-Skala erreicht wurden. Insgesamt wurden 16 klinische Kriterien bewertet.
// ERGEBNISSE
Nach 3 Runden wurde für 7 Kriterien ein positiver Konsens erzielt (siehe Abbildung 1):
- Schmerzfreiheit im Alltag
- Schmerzfreiheit während und nach Rehabilitationseinheiten
- Normales Gangbild ohne Humpeln
- Fähigkeit zum Zehenspitzengang
- 10 x einbeiniges Fersenheben (=Single-leg heel rises)
- Gutes einbeiniges Gleichgewicht
- Psychologische Bereitschaft wieder mit dem Laufen zu starten (im klinischen Alltag objektivierbar beispielsweise über den ALR-RSI-Fragebogen mit einem empfohlenen Grenzwert von > 60 %)
Ein Kriterium wurde mit einem negativen Konsens ausgeschlossen: die Symmetrie des Wadenumfangs (Zielwert ≥95 % der Gegenseite).
Keinen Konsens erreichten starre zeitliche Kriterien (wie 12 oder 16 Wochen postoperativ) sowie isolierte Kraftmesswerte (wie ein Limb Symmetry Index der Plantarflexoren von >85 % oder >1,5-faches Körpergewicht).
// DISKUSSION
Die Ergebnisse untermauern, dass die Freigabe des Laufens funktionell und nicht rein zeitbasiert erfolgen sollte. Zwar gilt eine Wartezeit von 12 Wochen aufgrund unzureichender biologischer Gewebeheilung vor diesem Zeitpunkt als minimale biologische Grenze, sie reicht jedoch als alleiniges Kriterium nicht aus. Die hohe Relevanz der psychologischen Bereitschaft deckt sich mit der Literatur, wonach bis zu 30 % der PatientInnen trotz physischer Bereitschaft aus Angst vor einer Re-Ruptur nicht wieder mit dem Laufen beginnen. Um diesen oft vernachlässigten mentalen Status greifbar zu machen, verweist die Studie auf den ALR-RSI (Ankle Ligament Reconstruction—Return to Sport Injury) Fragebogen. Dieser Score ist für Achillessehnenrupturen validiert und erfasst gezielt drei psychologische Kernbereiche: Angst, Vertrauen und Selbstwertgefühl. Während beim bekannteren ACL-RSI (nach Kreuzband-Rekonstruktionen) oft ein Richtwert von 65 % für den Sport-Wiedereinstieg genutzt wird, existiert für den ALR-RSI beim reinen Laufstart noch kein mathematisch bewiesener Schwellenwert. Die AutorInnen empfehlen daher den Schwellenwert von > 60 % vorerst als pragmatischen klinischen Orientierungspunkt.
Der Ausschluss der Wadensymmetrie ist klinisch logisch, da eine Muskelatrophie des M. triceps surae nach einer Ruptur selbst nach 14 Jahren noch nachweisbar sein kann und somit kein Hindernis für den RTR darstellen darf. Der Zehenspitzengang fungiert wiederum als wichtiger funktioneller „Gatekeeper“ für die Integrität der Muskel-Sehnen-Einheit.
Für den Einstieg ins Laufen sollte klinisch weitgehende Schmerzfreiheit angestrebt werden. Tritt während der Reha ein leichter, dumpfer Schmerz (bis 3–4/10) auf, der nachweislich am nächsten Tag komplett verschwunden ist, muss das laut manchen Protokollen kein striktes Abbruchkriterium sein.
// LIMITATIONEN
Die Studie nennt selbst wesentliche Einschränkungen: Der Konsens definiert keine konkreten quantitativen Messinstrumente oder Bewegungstoleranzen (z. B. die exakte Höhe beim Fersenheber oder die genaue Ausführung des Gleichgewichtstests). Zudem besteht ein geografischer (71 % Europa) und geschlechtsspezifischer Bias (86 % Männer) im ExpertInnengremium. Aus wissenschaftlicher Sicht lassen sich weitere Limitationen ergänzen: Der Konsens beruht auf ExpertInnenmeinungen (Evidenzklasse V) und bedarf einer prospektiven Validierung, bevor er als klinische Entscheidungsregel gelten kann. Zudem beziehen sich die Kriterien ausschließlich auf die Situation nach einer operativen Versorgung einer akuten Ruptur und sind nicht direkt auf konservativ behandelte PatientInnen übertragbar.
// KONKLUSION
Für die Praxis liefert dieser Konsens ein pragmatisches Assessment-Tool für die Freigabe des Laufens. Anstatt sich auf reine Wochenzahlen zu verlassen, sollten PhysiotherapeutInnen die 7 konsensbasierten Kriterien systematisch überprüfen. Die psychische Verfassung der PatientInnen muss dabei denselben Stellenwert einnehmen wie die körperliche Leistungsfähigkeit.
