Sofortige aktive Bewegung oder kurze Immobilisation?

// HINTERGRUND

Die Inzidenz von Achillessehnenrupturen ist weltweit ansteigend, wobei vor allem Männer und Personen über 50 Jahre betroffen sind. Während die operative Versorgung das Re-Rupturrisiko gegenüber konservativen Ansätzen verringert, stellt eine erneute Ruptur aufgrund schwerer funktioneller Langzeitdefizite eine gefürchtete Komplikation dar. Die postoperative Rehabilitation ist daher entscheidend für den Behandlungserfolg, allerdings herrscht in der Fachwelt weiterhin Uneinigkeit über das optimale Vorgehen. Diese Metaanalyse untersucht die Auswirkungen verschiedener Reha-Protokolle auf das Re-Rupturrisiko.

// METHODIK

Dieser systematische Review mit Metaanalyse wurde im PROSPERO-Register registriert und folgte den PRISMA- und AMSTAR-Richtlinien. 5 große Datenbanken (PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, CINAHL) wurden nach englischsprachigen randomisierten kontrollierten Studien durchsucht. Eingeschlossen wurden Arbeiten zur operativen Achillessehnenruptur-Therapie (offene oder minimalinvasive Verfahren) mit detaillierten Reha-Protokollen, Angaben zur Re-Rupturrate und einer Nachbeobachtungszeit von mindestens einem Jahr. Insgesamt wurden 43 RCTs mit 2553 PatientInnen analysiert und in 6 homogene Reha-Subgruppen eingeteilt.

// ERGEBNISSE

Über alle Studien hinweg lag die postoperative Re-Rupturrate bei 3,15 %. Bei der Steuerung des Rehabilitationsprotokolls müssen primär zwei wesentliche Parameter adjustiert werden: Gewichtsbelastung (Weight-Bearing) und aktive Mobilisation. Die Studie liefert hierfür klare, evidenzbasierte Entscheidungskriterien:

1. Postoperative Gewichtsbelastung (Weight-Bearing):
   • Klinische Empfehlung: Die Evidenz unterstützt eine frühzeitige Belastung (vollständig oder teilweise) innerhalb der ersten 2 postoperativen Wochen (Woche 0–2). Diese Maßnahme gilt als biologisch sicher und fördert aktiv die Heilung.
   • Biomechanischer Hintergrund & Risiko: Eine isolierte aktive Bewegungstherapie bei striktem Entlastungsgebot stellt das ungünstigste Szenario dar (Re-Rupturrate von 5,95 % in Gruppe B). Die heilende Sehne benötigt die kontrollierte axiale Kompression (Mechanotransduktion) durch das Auftreten, um die Ausrichtung der Kollagenfasern und die Gewebereifung zu stimulieren. Eine reine Bewegung ohne Belastung induziert schädigende Scherkräfte auf das fragile Narbengewebe.
2. Postoperative aktive Mobilisation:
   • Klinische Empfehlung: Die aktive Mobilisation im OSG sollte erst nach einer initialen 1- 2-wöchigen Immobilisationsphase eingeleitet werden. Ein unmittelbarer postoperativer Bewegungsstart (Tag 1–3) ist kontraindiziert.
   • Evidenzbasierte Risikodifferenzierung:
     • Initiierung der aktiven Beweglichkeit unmittelbar postoperativ (Sofortmobilisation): 3,92 % Re-Rupturrisiko.
     • Initiierung der aktiven Beweglichkeit um 1–2 Wochen verzögert (kurze Ruhigstellung): nur 2,45 % Re-Rupturrisiko.
   • Pathophysiologische Begründung: In den ersten 14 Tagen postoperativ findet biologisch keine signifikante Steigerung des Kollagen-Gewebe-Umsatzes statt (die Proliferationsphase hat gerade erst begonnen). Die Festigkeit beruht in dieser verletzlichen Phase fast ausschließlich auf dem Nahtmaterial. Ein sofortiger aktiver Zug des M. triceps surae führt zu mechanischem Stress, der die Integrität der Sehnensutur gefährdet.
3. Das therapeutische Optimum:
   • Die statistisch sichersten Rehabilitationsprotokolle (Re-Rupturraten zwischen 1,36 % und 2,18 %; Gruppen F und E) kombinieren beide Mechanismen komplementär: Eine frühzeitige Belastung (voll- oder teilbelastend im Spezialstiefel) ab Woche 1, gepaart mit einer Schonfrist für die aktive Sprunggelenksbewegung (Start erst ab Woche 2 bis 3). Dieses Vorgehen schützt die Nahtstruktur biologisch, während es gleichzeitig die positiven Effekte der Mechanotransduktion durch axiale Belastung nutzt.

// DISKUSSION

Die Daten belegen, dass ein beschleunigtes Reha-Protokoll (funktionelle Übungen, frühe Belastung) sicher ist und die Heilung fördert. Eine sofortige Mobilisation direkt nach der OP stört jedoch die Sehnenheilung, da in den ersten 2 Wochen nach einer Achilllessehnen-Rekonstruktion noch keine nennenswerte Kollagen-Gewebe-Regeneration stattfindet. Ein verfrühter mechanischer Zug gefährdet das unvollständig geheilte Gewebe.

• Vom Autor genannte Limitationen: Die Metaanalyse berücksichtigt keine Unterschiede in den verwendeten chirurgischen Techniken, was zu Heterogenität führen kann. Zudem ließen sich die Reha-Protokolle aufgrund hoher Varianz nicht vollends standardisieren und individuelle Faktoren der PatientInnen (wie Motivation, Begleiterkrankungen oder Compliance) blieben unberücksichtigt.
• Weitere nicht genannte Limitationen: Methodisch waren nur 26 % der Studien auf einem hohen qualitativen Niveau (niedriges Bias-Risiko), während 28 % ein hohes Risiko für Verzerrungen aufwiesen.

// KONKLUSION

Für die physiotherapeutische Praxis empfiehlt sich nach einer operierten Achillessehnenruptur die Durchführung eines beschleunigten Rehabilitationsprotokolls („Accelerated Rehabilitation“) mit frühzeitiger Belastung. PatientInnen sollten dazu ermutigt werden, den Fuß frühzeitig – idealerweise innerhalb der ersten 1-2 Wochen postoperativ – unter Schutz (z.B. im Spezialstiefel) wieder zu belasten. Zum Schutz der physiologischen Sehnenheilung sollte die aktive Bewegung des OSG jedoch erst nach 1-2-wöchigen Phase der Immobilisation eingeleitet werden. Der Reha-Plan muss zudem stets individuell an das Alter und die Compliance der PatientInnen angepasst werden.

// QUELLE

Wang R, Huang L, Jiang S et al. Immediate mobilization after repair of Achilles tendon rupture may increase the incidence of re-rupture: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg 2024; 110: 3888–3899. doi: 10.1097/JS9.0000000000001305